Temozolomida: Instrucciones De Uso, Precio, Revisiones, Análogos

2024 Autor: Rachel Wainwright | [email protected]. Última modificación: 2023-12-15 07:39

Temozolomida

Temozolomida: instrucciones de uso y revisiones

1. Forma y composición de la liberación
2. Propiedades farmacológicas
3. Indicaciones de uso
4. Contraindicaciones
5. Método de aplicación y dosificación
6. Efectos secundarios
7. Sobredosis
8. Instrucciones especiales
9. Aplicación durante el embarazo y la lactancia.
10. Uso en la infancia
11. En caso de insuficiencia renal
12. Por violaciones de la función hepática
13. Uso en ancianos
14. Interacciones farmacológicas
15. Análogos
16. Términos y condiciones de almacenamiento
17. Condiciones de dispensación en farmacias
18. Reseñas
19. Precio en farmacias

Nombre latino: Temozolomida

Código ATX: L01AX03

Ingrediente activo: temozolomida (temozolomida)

Fabricante: VMG Pharmaceuticals, Private Ltd. (India), JIANGSU TASLY DIYI PHARMACEUTICAL (China), Instituto de Investigación de la Diversidad Química, JSC (JSC "IIHR"), Pharmstandard-UfaVITA (Rusia)

Descripción y actualización de fotos: 2018-11-21

La temozolomida es un fármaco antineoplásico.

Forma de liberación y composición

La temozolomida está disponible en forma de cápsulas: sólido gelatinoso, opaco, el cuerpo es blanco, el color de la tapa depende de la dosis de la cápsula: No. 3 (5 mg) - verde, No. 2 (20 mg) - amarillo, No. 1 (100 mg) - rosa, No. 0 (140 mg) - azul, No. 0 (180 mg) - naranja, No. 0 (250 mg) - blanco; Cápsulas interiores - polvo de rosa claro a blanco (20 mg, 100 mg, 140 mg, 180 mg y 250 mg cada uno - 5 o 20 uds. en botellas de plástico, en una caja de cartón 1 botella; 5 mg, 20 mg cada una, 100 mg, 140 mg, 180 mg y 250 mg - 5 uds. En blísteres, en caja de cartón 1 o 4 paquetes).

1 cápsula contiene:

sustancia activa: temozolomida - 5 mg, 20 mg, 100 mg, 140 mg, 180 mg o 250 mg;
componentes auxiliares: lactosa, ácido tartárico, dióxido de silicio coloidal, ácido esteárico, carboximetil almidón de sodio;
composición del cuerpo y la tapa de la cápsula: dióxido de titanio (E171), gelatina.

Además, la tapa de la cápsula contiene:

Cápsulas de 5 mg: colorantes: azul brillante (E133) y amarillo de quinolina (E104);
cápsulas de 20 mg: colorantes: amarillo ocaso (E110) y amarillo de quinoleína (E104);
Cápsulas de 100 mg: tinte de hierro óxido rojo (E172);
cápsulas de 140 mg: colorantes - óxido de hierro negro (E172), azul brillante (E133) y óxido de hierro amarillo (E172);
Cápsulas de 180 mg: colorantes: rojo encantador (E129) y amarillo atardecer (E110).

Propiedades farmacologicas

Farmacodinamia

La temozolomida es un compuesto alquilante que tiene actividad antitumoral. En el contexto de los valores fisiológicos de acidez, cuando ingresa a la circulación sistémica, la temozolomida se convierte rápidamente en monometiltriazenoimidazolcarboxamida (MTIK). El efecto citotóxico de MTIK se debe principalmente a la alquilación de guanina en la posición O ⁶ y adicionalmente en la posición N ⁷, lo que promueve la activación del mecanismo de reducción aberrante del residuo metilo. El compuesto activo resultante (MTIK), que se incorpora a la molécula, altera la estructura y síntesis del ADN (ácido desoxirribonucleico), el ciclo celular.

Farmacocinética

Después de la administración oral, la temozolomida se absorbe rápidamente, su concentración máxima (_Cmax) en el plasma sanguíneo se alcanza después de 0,5 a 1,5 horas. La ingesta simultánea de alimentos reduce la C _max en un 33% y la concentración total (AUC) de temozolomida en el plasma sanguíneo en un 9%.

La temozolomida ingresa rápidamente al líquido cefalorraquídeo, superando la barrera hematoencefálica. El volumen de distribución en plasma es independiente de la dosis.

Unión a proteínas plasmáticas: 12-16%.

Independientemente de la dosis tomada, la vida media es de 1.8 horas. El aclaramiento de temozolomida no se ve afectado por la dosis, la edad, la función renal o el tabaquismo. En caso de disfunción hepática leve a moderada, el perfil farmacocinético de la temozolomida no cambia.

La excreción de temozolomida se produce principalmente a través de los riñones. Una parte de la dosis de temozolomida se excreta inalterada (5 a 10%), la segunda parte en forma de ácido temozolomídico, clorhidrato de 4-amino-5-imidazol-carboxamida y metabolitos polares no identificados.

El AUC es mayor en niños que en adultos. La dosis máxima tolerada (MTD) para el tratamiento de niños y adultos por ciclo es de 1000 mg por 1 m ² de superficie corporal del paciente.

Indicaciones para el uso

melanoma maligno metastásico avanzado como agente terapéutico de primera línea;
glioblastoma multiforme recién diagnosticado, como parte de un tratamiento combinado con radioterapia y monoterapia adyuvante;
astrocitoma anaplásico, glioblastoma multiforme (glioma maligno): con recaída o progresión de la enfermedad después de la terapia estándar.

Contraindicaciones

mielosupresión severa;
intolerancia a la galactosa, síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa, deficiencia de lactasa;
período de embarazo;
amamantamiento;
edad hasta 3 años (para el tratamiento del glioma maligno recurrente o progresivo);
edad hasta 18 años (para el tratamiento de glioblastoma multiforme, melanoma maligno recién diagnosticado);
hipersensibilidad a la dacarbazina;
intolerancia individual a los componentes de la droga.

Se debe tener precaución cuando se prescriba temozolomida en insuficiencia renal o hepática grave, en pacientes de edad avanzada (mayores de 70 años), en niños (mayores de 3 años) en el tratamiento del glioblastoma multiforme o astrocitoma anaplásico recurrente o progresivo después de la terapia estándar.

Instrucciones para el uso de Temozolomida: método y dosis

Las cápsulas se toman por vía oral, 1 hora antes de las comidas, tragando enteras con un vaso de agua.

La dosis de temozolomida se debe prescribir utilizando el mínimo número posible de cápsulas.

El tratamiento con temozolomida solo puede iniciarse si el recuento absoluto de neutrófilos supera 1,5 x ¹⁰⁹ / ly el recuento de plaquetas es superior a 100 x ¹⁰⁹ / l.

Dósis recomendada:

glioblastoma multiforme inicialmente identificado en pacientes mayores de 18 años: la tasa de 75 mg por 1 m ^{2 de} superficie corporal del paciente al día en combinación con radioterapia (30 fracciones a una dosis total de 60 Gray). La duración del curso es de 42 días. En caso de mala tolerancia, se puede suspender temporalmente la toma de las cápsulas. Es necesario reanudar el tratamiento a la misma dosis. No se recomienda reducir la dosis durante el curso. Durante el curso (hasta el día 49), la administración de temozolomida se puede reanudar solo con los siguientes indicadores de laboratorio: el número absoluto de neutrófilos es 1,5 x 10 ⁹ / ly superior, el número de plaquetas es 100 x 10 ⁹/ ly superior. Al mismo tiempo, el criterio general de toxicidad de acuerdo con la escala de toxicidad Common Toxicity Criteria (CTC) del National Cancer Institute (NCI) no es superior al primer grado (con la excepción de alopecia, náuseas, vómitos). La toma de las cápsulas debe ir acompañada de un recuento de células sanguíneas semanal. Se prescriben seis ciclos adicionales de terapia adyuvante 28 días después de completar la terapia de combinación. La duración del ciclo es de 28 días, de los cuales la temozolomida se toma durante los primeros 5 días, luego se toma un descanso. El primer ciclo de terapia se lleva a cabo en una dosis diaria de 150 mg por 1 m ², las cápsulas se toman durante 5 días, luego hay un descanso durante 23 días. En el segundo ciclo, la dosis de temozolomida se puede aumentar a 200 mg por 1 m ²siempre que durante el primer ciclo los resultados de laboratorio correspondieran a los indicadores del curso combinado con radioterapia, y la toxicidad no hematológica no supere el grado 2 en la escala CTC (excepto náuseas, vómitos, alopecia). En el tercer ciclo y posteriores, en ausencia de toxicidad, aplicar la dosis del segundo ciclo. Se realiza un análisis de sangre con recuento del número de células después de 21 días del ciclo;
glioblastoma multiforme recurrente y progresivo, astrocitoma anaplásico en pacientes mayores de 3 años, melanoma maligno metastásico generalizado en adultos: pacientes que no se han sometido previamente a quimioterapia, a una dosis de 200 mg por 1 m2 ^de superficie corporal una vez al día durante 5 días, seguido de una interrupción en la admisión durante 23 días (1 ciclo son 28 días); pacientes que se han sometido a quimioterapia: la dosis del primer ciclo es de 150 mg por 1 m ² 1 vez al día durante 5 días, seguido de una pausa de 23 días. En el segundo ciclo, se realiza un aumento de la dosis diaria a 200 mg por 1 m ² si en el primer día del segundo ciclo el número absoluto de neutrófilos es de al menos 1,5 x 10 ⁹/ l, plaquetas - no menos de 100 x 10 ⁹ / l.

Se debe realizar un CBC completo 21 días después de tomar la primera dosis, luego semanalmente. Si durante cualquier ciclo de tratamiento el número absoluto de neutrófilos es inferior a 1 x ¹⁰⁹ / lo el número de plaquetas es inferior a 50 x ¹⁰⁹ / l, en el siguiente ciclo la dosis debe reducirse en un paso. La temozolomida se puede utilizar en las siguientes dosis: 100 mg, 150 mg o 200 mg por 1 m ² de superficie corporal. La duración máxima de la terapia es de hasta 2 años. Si la enfermedad progresa durante el tratamiento, se deben suspender las cápsulas.

Se realiza una reducción o cancelación de la dosis de temozolomida en el tratamiento combinado del glioblastoma multiforme recién diagnosticado con radioterapia teniendo en cuenta los siguientes criterios de toxicidad:

el número absoluto de neutrófilos: una interrupción en la admisión, cuando el indicador es más de 0.5 x 10 ⁹ / l, pero menos de 1.5 x 10 ⁹ / l; interrupción de la ingesta: menos de 0,5 x 10 ⁹ / l;
recuento de plaquetas: interrupción en la admisión - si el indicador es superior a 10 x 10 ⁹ / l, pero inferior a 100 x 10 ⁹ / l; interrupción de la ingesta: menos de 10 x 10 ⁹ / l;
Toxicidad no hematológica en la escala CTC (excepto náuseas, vómitos, alopecia): interrupción del ingreso - grado 2, abstinencia - grado 3 o 4.

Con la terapia adyuvante, se utilizan 3 pasos de dosificación: 100 mg, 150 mg y 200 mg por 1 m ² de superficie corporal.

La reducción o interrupción de la dosis de temozolomida durante la terapia adyuvante del glioblastoma multiforme recién diagnosticado se realiza teniendo en cuenta los siguientes criterios de toxicidad:

el número absoluto de neutrófilos es inferior a 1 x 10 ⁹ / l - disminución de la dosis de temozolomida en 1 paso;
el número de plaquetas es inferior a 50 x ¹⁰⁹ / l - disminución de la dosis de temozolomida en 1 paso;
Toxicidad no hematológica en la escala CTC (excepto náuseas, vómitos, alopecia): grado 3: disminución de la dosis de temozolomida en un escalón, grado 4: suspensión de la temozolomida.

Cuando se tratan pacientes mayores de 70 años, se debe considerar un mayor riesgo de neutropenia y trombocitopenia.

Efectos secundarios

En el curso de los estudios clínicos, se registró la siguiente incidencia de efectos secundarios que surgen en pacientes durante el tratamiento combinado con radioterapia para el glioblastoma multiforme recién diagnosticado:

infecciones: a menudo: candidiasis oral, herpes simple, infección de heridas, faringitis, otros tipos de patologías infecciosas;
del sistema linfático y la sangre: a menudo - trombocitopenia, linfopenia, leucopenia, neutropenia; con poca frecuencia - neutropenia febril, anemia;
del sistema endocrino: con poca frecuencia - cushingoide;
del tracto gastrointestinal: muy a menudo - náuseas, vómitos, estreñimiento; a menudo - alteración del gusto, diarrea, dispepsia, disfagia, dolor abdominal, estomatitis; con poca frecuencia - un cambio en el color de la lengua;
del lado del metabolismo y la nutrición: muy a menudo - anorexia; a menudo: hiperglucemia, disminución del peso corporal; con poca frecuencia: hipopotasemia, aumento de peso corporal;
trastornos mentales: a menudo - labilidad emocional, ansiedad, insomnio; con poca frecuencia: apatía, alucinaciones, trastornos del comportamiento, agitación, depresión;
del órgano de trastornos auditivos y del laberinto: a menudo - pérdida auditiva; con poca frecuencia: tinnitus, dolor de oído, otitis media, hiperacusia;
por parte del órgano de la visión: a menudo - visión borrosa; con poca frecuencia: disminución de la agudeza visual, dolor ocular, discapacidad visual, hemianopsia, limitación de los campos visuales;
del sistema nervioso: muy a menudo - dolor de cabeza; a menudo: somnolencia, mareos, trastorno del equilibrio, deterioro de la memoria, deterioro de la concentración, confusión, afasia, neuropatía, convulsiones, trastorno del habla, temblor, parestesia; con poca frecuencia: alteración de la percepción, sed, trastornos extrapiramidales, ataxia, disfasia, alteración de la marcha, hiperestesia, hiperestesia, hemiparesia, trastornos neurológicos, parosmia, estado epiléptico;
desde el lado del corazón: con poca frecuencia - palpitaciones;
desde el lado de los vasos: a menudo - edema, hemorragia; con poca frecuencia - aumento de la presión arterial (PA), hemorragia cerebral;
del sistema respiratorio: a menudo - dificultad para respirar, tos; con poca frecuencia: congestión nasal, infecciones del tracto respiratorio superior, neumonía;
del sistema hepatobiliar: a menudo - aumento de la actividad de la alanina aminotransferasa (ALT); con poca frecuencia - aumento de la actividad de las enzimas hepáticas, gamma-glutamil transferasa (GGT), fosfatasa alcalina (ALP), aspartato aminotransferasa (ACT);
reacciones dermatológicas: muy a menudo - erupción, alopecia; a menudo - piel seca, prurito, eritema, dermatitis; con poca frecuencia: una violación de la pigmentación, reacciones de fotosensibilidad, exfoliación;
del sistema urinario: a menudo - incontinencia urinaria, micción frecuente;
del tejido musculoesquelético y conectivo: a menudo - debilidad muscular, artralgia; con poca frecuencia: dolor musculoesquelético, dolor de espalda, mialgia, miopatía;
de los genitales y la glándula mamaria: con poca frecuencia - impotencia;
otros: muy a menudo - fatiga; a menudo: síndrome de dolor, fiebre, hinchazón de la cara, reacción alérgica, lesión por radiación; con poca frecuencia: escalofríos, astenia, sofocos en el cuerpo, deterioro.

En el transcurso de los ensayos clínicos, se registró la siguiente incidencia de efectos secundarios que surgen en pacientes durante la fase adyuvante del tratamiento del glioblastoma multiforme recién diagnosticado:

infecciones: a menudo - candidiasis oral, otras patologías infecciosas; con poca frecuencia - síndrome similar a la gripe, herpes zóster, herpes simple;
por parte del sistema sanguíneo y linfático: a menudo - leucopenia, anemia, trombocitopenia, neutropenia febril; con poca frecuencia - petequias, linfopenia;
del sistema endocrino: con poca frecuencia - cushingoide;
del lado del metabolismo y la nutrición: muy a menudo - anorexia; a menudo - una disminución en el peso corporal; con poca frecuencia - aumento de peso, hiperglucemia;
trastornos mentales: a menudo - labilidad emocional, insomnio, ansiedad, depresión; con poca frecuencia - amnesia, alucinaciones;
del sistema nervioso: muy a menudo - convulsiones, dolor de cabeza; a menudo: somnolencia, confusión, mareos, afasia, disfasia, desequilibrio, trastorno del habla, deterioro de la memoria, hemiparesia, alteración de la concentración, neuropatía, trastornos neurológicos, neuropatía periférica, temblor, parestesia; con poca frecuencia - sensibilidad alterada, ataxia, alteración de la marcha, falta de coordinación, hiperestesia, hemiplejía;
del tracto gastrointestinal: muy a menudo - náuseas, vómitos, estreñimiento, anorexia; a menudo - boca seca, diarrea, alteración del gusto, estomatitis, dispepsia, disfagia; con poca frecuencia: distensión abdominal, enfermedad dental, hemorroides, incontinencia fecal, gastroenteritis, disfunción no especificada del tracto gastrointestinal;
del sistema hepatobiliar: a menudo - aumento de la actividad de ALT;
del órgano de trastornos auditivos y del laberinto: a menudo - zumbidos en los oídos, discapacidad auditiva; con poca frecuencia - dolor de oído, sordera, vértigo;
por parte del órgano de la visión: a menudo - limitación de los campos visuales, diplopía, visión borrosa; con poca frecuencia: ojos secos, disminución de la agudeza visual, dolor en el ojo;
desde el lado de los vasos: a menudo - hemorragias, edema de las extremidades inferiores, trombosis venosa profunda; con poca frecuencia - embolia pulmonar, edema (incluido edema periférico);
del sistema respiratorio: a menudo - dificultad para respirar, tos; con poca frecuencia: sinusitis, infecciones del tracto respiratorio superior, bronquitis, neumonía;
reacciones dermatológicas: muy a menudo - erupción, alopecia; a menudo - picazón, piel seca; con poca frecuencia - aumento de la sudoración, trastornos de la pigmentación, eritema;
por parte del tejido musculoesquelético y conectivo: a menudo - debilidad muscular, artralgia, dolor musculoesquelético, mialgia; con poca frecuencia - miopatía, dolor de espalda;
del sistema urinario: a menudo - incontinencia urinaria; con poca frecuencia - disuria;
de los genitales y la glándula mamaria: con poca frecuencia: sangrado vaginal, menorragia, amenorrea, vaginitis, dolor en la glándula mamaria;
otros: muy a menudo - fatiga; a menudo: síndrome de dolor, fiebre, reacción alérgica, lesión por radiación; con poca frecuencia: edema facial, astenia, escalofríos, empeoramiento de la afección.

Cuando se combina con radioterapia y la fase adyuvante del tratamiento, se observaron los siguientes cambios en los parámetros de laboratorio: mielosupresión (trombocitopenia, neutropenia), neutropenia, cambios de grado 3 y 4 en neutrófilos y plaquetas, trombocitopenia.

En el curso de los estudios clínicos, se registró la siguiente incidencia de efectos secundarios en pacientes con el tratamiento de glioma maligno progresivo o recurrente en pacientes mayores de 3 años y melanoma maligno en adultos:

por parte del sistema sanguíneo y linfático: muy a menudo - linfopenia, trombocitopenia, neutropenia; a menudo - anemia, pancitopenia, leucopenia; se han notificado casos: trombocitopenia, neutropenia de grado 3 o 4;
infecciones: raramente - infecciones oportunistas (incluida la neumonía por Pneumocystis);
del lado del metabolismo y la nutrición: muy a menudo - anorexia; a menudo - una disminución en el peso corporal;
del tracto gastrointestinal: muy a menudo - estreñimiento, náuseas, vómitos; a menudo - alteración del gusto, dolor abdominal, diarrea, dispepsia;
del sistema nervioso: muy a menudo - dolor de cabeza; a menudo: mareos, somnolencia, neuropatía periférica, parestesia;
del sistema respiratorio: a menudo - dificultad para respirar;
reacciones dermatológicas: a menudo - picazón, erupción cutánea, petequias, alopecia; muy raramente: exantema, urticaria, eritema multiforme, eritrodermia;
otros: muy a menudo - mayor fatiga; a menudo - malestar general, fiebre, síndrome de dolor, escalofríos, astenia; muy raramente - reacciones de origen alérgico (incluyendo angioedema, anafilaxia).

Sobredosis

Síntomas: hipertermia, pancitopenia, insuficiencia multiorgánica (con o sin infección) con desenlace fatal.

Tratamiento: sin antídoto especial; terapia sintomática, se prescribe control hematológico.

instrucciones especiales

Requiere terapia antiemética profiláctica simultánea. Se recomienda tomar antieméticos antes de comenzar a usar el medicamento y durante todo el período de terapia con Temozolomida.

Si se desarrollan vómitos dentro de las primeras dos horas después de tomar la cápsula, no se debe volver a tomar el medicamento ese día.

Debido al mayor riesgo de neumonía por Pneumocystis carinii, cuando la temozolomida se combina con radioterapia, se recomienda la terapia profiláctica concomitante contra Pneumocystis carinii.

Además, existe una alta probabilidad de desarrollar neumonía por Pneumocystis mientras toma temozolomida, especialmente cuando se combina con glucocorticosteroides.

Es posible el desarrollo de insuficiencia hepática (incluidas las formas graves), por lo que se recomienda un análisis de la función hepática antes y durante el tratamiento con temozolomida.

Durante el período de tratamiento con temozolomida y al menos 6 meses después de la interrupción del medicamento, los hombres y mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos fiables.

Antes de comenzar el tratamiento, se debe informar a los hombres sobre el riesgo de desarrollar infertilidad irreversible después de usar el medicamento y sobre la posibilidad de criopreservación de esperma.

Si el contenido de la cápsula entra accidentalmente en contacto con la piel o las membranas mucosas, enjuáguelos bien con agua.

Influencia en la capacidad para conducir vehículos y mecanismos complejos

Durante el período de tratamiento, es necesario abstenerse de conducir vehículos y mecanismos complejos.

Aplicación durante el embarazo y la lactancia

El uso de temozolomida está contraindicado durante la gestación y la lactancia.

Uso pediátrico

El uso del medicamento en niños está contraindicado: menores de 3 años, para el tratamiento del glioma maligno recurrente o progresivo, menores de 18 años, para el tratamiento del glioblastoma multiforme recién diagnosticado, melanoma maligno.

Se debe tener cuidado de prescribir temozolomida a niños mayores de 3 años con recaída o progresión del glioblastoma multiforme o astrocitoma anaplásico después del tratamiento estándar.

Con insuficiencia renal

De acuerdo con las instrucciones, la temozolomida debe usarse con precaución en caso de insuficiencia renal grave.

Por violaciones de la función hepática

Las cápsulas deben usarse con precaución en caso de insuficiencia hepática grave (clase C en la escala de Child-Pugh).

Uso en ancianos

Se debe tener cuidado al tratar a pacientes mayores de 70 años, ya que el riesgo de desarrollar neutropenia y trombocitopenia en esta categoría de pacientes es mayor.

Interacciones con la drogas

Con el uso simultáneo de Temozolomida:

la ranitidina no provoca un cambio clínicamente significativo en el grado de absorción del fármaco;
fenobarbital, dexametasona, fenitoína, ondansetrón, carbamazepina, bloqueadores del receptor de histamina H ₂, proclorperazina no afectan el aclaramiento de temozolomida;
el ácido valproico contribuye a una disminución clínicamente significativa en el aclaramiento del principio activo del fármaco;
Los medicamentos que inhiben la médula ósea pueden aumentar el riesgo de mielosupresión.

Análogos

Los análogos de temozolomida son: Temozolomid-Rus, Temozolomid-Teva, Temozolomid-TL, Tezalom, Temodal, Temomid, Temtsital.

Términos y condiciones de almacenamiento

Mantener fuera del alcance de los niños.

Almacenar a temperaturas de hasta 30 ° C, protegido de la humedad y la luz.

La vida útil es de 3 años.

Condiciones de dispensación en farmacias

Dispensado por prescripción médica.

Reseñas sobre temozolomida

Las revisiones de temozolomida son pocas. En ellos, los pacientes indican efectos secundarios relativamente leves como náuseas, dificultad para respirar.

Los expertos consideran que el fármaco es bastante eficaz en el tratamiento del astrocitoma anaplásico y, para el glioblastoma multiforme recién diagnosticado, el fármaco es la terapia de primera línea.

El precio de la temozolomida en farmacias

El precio de la temozolomida por un paquete que contiene 5 cápsulas en una dosis de 140 mg puede oscilar entre 37,970 rublos.

Maria Kulkes Periodista médica Sobre el autor

Educación: Primera Universidad Estatal de Medicina de Moscú que lleva el nombre de I. M. Sechenov, especialidad "Medicina general".

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